Mobile health a supporto dei malati di Parkinson.

I primi risultati sono molto incoraggianti: è possibile incrementare il livello di partecipazione alla cura in persone con Malattia di Parkinson attraverso l’utilizzo di LifeCharger. I primi risultati del progetto App MONitoring and TheRapy Adherence with Chronic patients (AMONTRACk) conclusosi a fine agosto fornisce indicazioni che fanno ben sperare.

AMONTRACk, progetto cofinanziato da Regione Lombardia nell’ambito del Bando “INNODRIVER-S3 – Edizione 2017, ha visto la collaborazione tra Think4Future e la Casa di Cura Privata del Policlinico (CCPP) per sperimentare LifeCharger una app volta a supportare il paziente cronico nella gestione delle sue terapie. Il Centro di Ricerca partner si trova a Milano e si configura come un Dipartimento di Scienze Neuroriabilitative ed è accreditato e convenzionato con il SSN, comprende l’Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica e conta 148 posti letto accreditati con Sistema Sanitario Nazionale. È con questo Centro Clinico che Think4Future ha deciso di disegnare e poi portare avanti lo studio per lo sviluppo di AMONTRACk a favore di pazienti con Malattia di Parkinson.

La Malattia di Parkinson (MP) è una patologia cronica neurodegenerativa a carattere evolutivo che si caratterizza per la presenza di bradicinesia, tremori, rigidità ed altri sintomi motori e non. L’esordio della MP è solitamente asimmetrico e presenta generalmente una buona risposta alla terapia farmacologica dopaminergica (dopaminoagonisti e L-dopa). Sin dalle prime fasi di malattia, si rende necessario uno stretto monitoraggio dell’adeguata assunzione dei farmaci da parte del paziente, al fine di evitare la comparsa di fasi di blocco motorio o di discinesie. Nel tempo la terapia va costantemente personalizzata in base alle caratteristiche del paziente, allo stadio di malattia e alla richiesta funzionale dello stesso.

Questa condizione, tra le patologie croniche, risulta particolarmente adatta alla sperimentazione di LifeCharger, come strumento in grado di monitorare non solo la corretta assunzione della terapia, ma anche la presenza di segni e sintomi patognomonici di malattia e della sua evolutività, supportando il clinico nelle sue scelte terapeutiche con report specifici ed efficaci. Grazie a questo monitoraggio anche i fattori legati alle autonomie della vita quotidiana possono essere corretti ove necessario, mirando ad una migliore qualità di vita (QoL) e ad un’ottimizzazione della risposta terapeutica.

Per i malati cronici di Parkinson vi è una stretta correlazione tra la corretta assunzione delle terapie e il presentarsi di sintomi quali tremore, rigidità, freezing. Permettere al paziente di registrare, anche con il supporto del caregiver, questi eventi con precisione, permette ai medici curanti di modulare in modo più preciso le terapie o l’eventuale scansione temporale delle stesse.

La finalità principale del progetto è stata quella di sviluppare una specifica modalità di monitoraggio dei sintomi segnalati direttamente dal paziente e quindi di implementare e sperimentare l’applicazione LifeCharger quale strumento di supporto nella gestione della terapia di cura in una situazione complessa quale è quella del paziente affetto da Parkinson.

 Gli obiettivi specifici sono stati:

1.    creare uno strumento di facile utilizzo sia per i pazienti che per il personale medico sanitario

2.    mostrare la capacità dello strumento di ottimizzare la compliance del paziente affetto da patologie croniche alla terapia medica

3.    dimostrare l’efficacia dello strumento nel promuovere il Patient Engagement (PE) a favore di un rapporto medico-paziente più consapevole e proattivo.

LifeCharger è stato sperimentato come uno strumento di engagement ed empowerment del paziente, mirando ad aumentare il livello di consapevolezza delle terapie prescritte, nonché delle informazioni utili per il medico. Ciò si inserisce in un contesto di ricerca di grande attualità, rispondendo a livello nazionale alle , redatte da un’ampia rete, promossa dalla Casa di Cura del Policlinico, condotta dall’Università Cattolica del Sacro Cuore di Milano e coadiuvata dall’Istituto Superiore di Sanità. Un altro aspetto di particolare utilità per i clinici è la possibilità di monitorare potenzialmente anche da remoto l’aderenza del paziente alla terapia farmacologica unitamente a segni e sintomi di malattia riportati. L’integrazione di questi dati consente di osservare ed eventualmente intervenire sull’evolutività di malattia, rendendo la terapia massimamente personalizzata e il monitoraggio del paziente più efficace.

Alcuni dati del progetto di studio pilota con AMONTRACk 

Il progetto pilota ha avuto una durata complessiva di 8 mesi di cui solo due dedicati alla sperimentazione in campo.

Criteri di inclusione sono stati: malattia di Parkinson, età compresa tra i 50 e gli 85 anni, pazienti in grado di sottoscrivere il consenso informato; quelli di esclusione: presenza di decadimento cognitivo (punteggio al Mini-Mental State Examination ≥ 24), presenza di deficit funzionali motori dovuti ad altre patologie ovvero non dipendenti dalla malattia di Parkinson, noto grave deficit di acuità visiva o uditiva in grado di compromettere l’attività, diniego del paziente al consenso informato.

L’idoneità del paziente è stata accompagnata dalla firma del Consenso Informato da parte del paziente stesso e dal Medico che lo aveva in cura (Geriatra o Neurologo).

Dati demografici

Il campione ha visto reclutati soggetti con un’età media di 73 anni, 5 Uomini e 3 Donne. I dettagli sono riportati nella tabella sottostante:

Ogni paziente coinvolto è stato impegnati nelle 4 settimane successive all’arruolamento nel monitoraggio della malattia con due differenti modalità:

  • 2 settimane con una compilazione cartacea (appuntare sintomi e medicinali su di un diario)
  • 2 settimane tramite l’utilizzo di LifeCharger.

Il tutto con le stesse cadenze (giornaliero e settimanale).

Sono stati reclutati 8 soggetti, e 7 pazienti hanno portato a termine lo studio pilota. Un soggetto a causa di aggravamenti della patologia non è riuscito a terminare l’utilizzo dell’applicazione e la compilazione del materiale cartaceo.

Il giorno prima di rientrare al domicilio o contestualmente all’esecuzione di una visita ambulatoriale (T0), sono stati consegnati gli strumenti di monitoraggio ai pazienti (App e Cartaceo). Il personale sanitario ha spiegato in questa circostanza l’utilizzo del materiale stesso e ha somministrato la Patient Health Engagement Scale (PHE-scale), (Graffigna G., et. al. (2015)).

Durante l’incontro è stato espressamente chiesto ad ogni paziente di seguire un ordine specifico durante la sperimentazione nelle successive settimane (prima utilizzo della App per 2 settimane e poi diario cartaceo nelle seguenti 2 settimane o viceversa).

I pazienti sono stati ricontattati telefonicamente 2 volte. La prima dopo le prime 2 settimane (T1) allo scopo di:

  • ricordare di cambiare lo strumento di monitoraggio (a chi ha iniziato con l’utilizzo dell’App, è stato ricordato di sostituire quello strumento con la compilazione dei supporti Cartacei; viceversa a quelli che avevano avviato le settimane di sperimentazione con la compilazione del Cartaceo, è stato ricordato di iniziare la compilazione dell’App, già installata insieme a loro (T0)
  • sottoporre, solo a coloro che hanno iniziato con l’utilizzo dell’App nelle prime due settimane, il questionario della PHE (Patient Health Engagement), già presentata e sottomessa al paziente a T0.

Una seconda volta alla conclusione delle 4 settimane (T2) allo scopo di:

  • Raccogliere da tutti i pazienti feedback sull’effettivo andamento delle funzionalità dell’App ed eventuali osservazioni o commenti;
  • Sottoporre, solo a coloro che hanno iniziato nelle ultime due settimane ad utilizzare l’App, il questionario della PHE (Patient Health Engagement), già presentata e sottomessa al paziente a T0.

Il personale medico, una volta concluse le fasi sopra descritte, ha analizzato i report automatici generati dall’applicazione e ha valutato:

  • i punteggi ottenuti alla somministrazione della scala di engagement PHE nei tempi stabiliti, nonché la raccolta di segnalazioni o eventuali osservazioni da parte dei pazienti riguardanti sia l’utilizzo dell’App che del materiale cartaceo.
  • la continuità e la completezza nella compilazione da parte dei pazienti, confrontando questo output con la qualità del monitoraggio svolto sul materiale cartaceo;
  • la possibilità di evincere in modo chiaro la corretta assunzione del farmaco prescritto in termini di dose giornaliera ed orario;
  • l’eventuale coerenza tra sintomi segnalati e la regolarità nell’assunzione della terapia, dando particolare attenzione ad eventi di irregolarità (i.e. Sintomi contestuali segnalati di Tremore, in concomitanza con mancata assunzione del farmaco che è prescritto per inibire lo specifico sintomo, come Madopar).

Dal punto di vista dei risultati innanzitutto si è evidenziato un buon livello di coinvolgimento daparte dei soggetti reclutati nel percorso di utilizzo sperimentale della App, maggior consapevolezza ed accettazione di malattia e rapporto medico paziente più pro-attivo (risultati scala PHE).

Tale risultato è frutto sia delle misurazioni effettuate, ma anche delle indicazioni emerse nei colloqui intercorsi tra il personale medico e paramedico con i pazienti coinvolti.

In particolare, infatti:

a)    È stato valutato il livello di elaborazione e accettazione della malattia attraverso la scala Patient Healt Engagement Scale (PHE). Ogni PHE è stata somministrata a ciascun paziente in due tempi distinti, prima dell’utilizzo dell’APP e dopo due settimane dalla sua introduzione.

La scala è strutturata su 5 livelli riguardanti la malattia del paziente in termini di

  • positività,
  • serenità,
  • continuità di vita nonostante la malattia,
  • ottimismo sullo stato di salute e
  • senso di percezione della vita nonostante la malattia.

Ad ogni livello sono associate 7 risposte (4 risposte e 3 punti mediani tra le risposte).Tali risposte sono associate ad uno score. Gli score ottenuti per ciascuno dei 5 livelli sono stati riordinati e quindi tradotti in una “posizione di engagement” del soggetto compilatore.

 Gli item della scala sono stati riordinati e classificati secondo 4 dimensioni (in basso in figura sottostante). L’item mediano nell’ordine costituisce la dimensione “risultato della scala”.

I risultati standardizzati alla Scala non dimostrano miglioramenti di livelli nell’ingaggio del paziente, ma manifestano come atteso un mantenimento delle dimensioni di Engagement nei 14 giorni in cui i pazienti hanno utilizzati l’App. Come si può notare dalla tabella soprastante, infatti, i 6 pazienti coinvolti mantengono il livello predominante di “adesione”, e il settimo quello definito di “allerta”.

Nonostante la Scala di per sé non abbia dimostrato in questo breve progetto pilota un cambiamento di attitudine significativamente migliorato nella partecipazione attiva alla propria cura, è interessante esplorare alcune indicazioni che mostrano una tendenza al miglioramento dei pazienti in alcune specifiche dimensioni.

Entrando nel merito di alcuni risultati specifici nella valutazione delle dimensioni di engagement da parte dei pazienti, possiamo ipotizzare già che ci sia un andamento positivo in alcune delle tematiche indagate dalla scala. La tendenza alla valutazione migliorativa nei singoli item della Scala PHE si denota nelle seguenti dimensioni:

  • Attraverso un’analisi condotta sulle due rilevazioni prima e dopo i 14 giorni di utilizzo della App, in 5 pazienti su 7 si è osservato un trend di miglioramento nell’engagement nei singoli item, mentre per gli altri 2 pazienti la scala compilata è risultata sovrapponibile a quella del tempo 0, senza rilevazioni di non ci sono stati peggioramento di “posizioni”.
  • Nello specifico 3 pazienti hanno mostrato un miglioramento riguardo la positività e la serenità nei confronti della malattia e 2 hanno dichiarato alla PHE un maggior ottimismo sul futuro e riguardo il proprio stato di salute e di riuscire a trovare un senso alla propria vita nonostante la malattia.

 Di questi 5 pazienti un solo soggetto ha dichiarato di essere meno consapevole riguardo il proprio stato di salute.

Tuttavia, ci preme sottolineare che tempi più estesi di utilizzo di questa App a livello sperimentale, potrebbero far emergere un aumento significativo in diversa dimensione partecipativa, importante per crescere un positivo rapporto medico-paziente.

b)   È stato valutato il confronto nella continuità e costanza di compilazione App vs Cartaceo.

In media la App come strumento di registrazione degli eventi è stata utilizzata mediamente il 28% più volte con tasso di fedeltà del 88%.

Le note qualitative che hanno accompagnato le analisi dei report (cartacei vs APP) denotano che complessivamente solo 2 pazienti risultano molto precisi ed efficaci attraverso entrambi gli strumenti.

Grazie all’APP tutti i pazienti sono comunque riusciti a monitorare in modo qualitativamente e oggettivamente migliore la corretta assunzione dei farmaci, il loro stato di malattia e l’eventuale comparsa di segni e sintomi specifici.

Questo grazie al fatto che l’App ricorda, mediante una notifica, l’orario esatto per l’assunzione di ciascun farmaco e la sua posologia corretta. Permette inoltre di riportare la comparsa di sintomi contestuali nel momento in cui dovessero insorgere e di programmare un report periodico.

I moduli cartacei, da un’analisi qualitativa, risultano invece complessivamente meno completi e di difficile interpretazione da parte del clinico per la tendenza alla micrografia dei pazienti e aperti a diverse interpretazioni del contenuto da parte del curante.

Inoltre, è stata riportata – da 4 pazienti su 7 – come molto onerosa ed impegnativa la compilazione manuale del report cartaceo.

In ultimo, sono emersi da parte dei pazienti eventi di partecipazione diretta alla valutazione del monitoraggio, atteggiamento che ha agevolato un rapporto più consapevole verso la pratica clinica con i propri medici di riferimento. Feedback positivi, domande, consigli e suggerimenti spontaneamente riferiti dal paziente al clinico, lasciano ritiene che ogni evento/intervento proattivo di questo tipo sia indice di un ingaggio migliorativo. In particolare, come emerge dalla tabella precedente, i pazienti hanno riportato alcune difficoltà nella compilazione della App, che saranno alla base del suo miglioramento ed ottimizzazione; ma complessivamente hanno espresso una netta preferenza nell’utilizzo della App rispetto al cartaceo, per la velocità e l’immediatezza di compilazione e per il minor impegno in termini di tempo e di fatica nella scrittura. Anche i suggerimenti dati e i miglioramenti finalizzati all’ottimizzazione della App rappresentano un indice di ingaggio crescente dei pazienti nella cura della propria malattia.

Un’ulteriore considerazione in merito alla compilazione dell’App e al monitoraggio utilizzati durante lo studio pilota, è quella che coinvolge la figura del CAREGIVER. Non solo questa figura è risultata di grande sostegno per i pazienti che l’hanno potuta coinvolgere, supportando al bisogno la compilazione delle notifiche, ma anche in un approccio bidirezionale i caregiver coinvolti hanno espresso pareri positivi in merito a questo tipo di strumento, che monitorando lo stato di malattia aiuta e sostiene anche chi quotidianamente assiste il paziente ad intervenire a favore dell’assistito e a chiedere sostegno ai medici laddove necessario.

I risultati positivi ottenuti nello studio pilota in termini di Patient Engagement e la maggior compliance di utilizzo della App come strumento di monitoraggio di malattia, rispetto al supporto cartaceo, evidenziano a nostro parere un andamento interessante, che motiva ulteriori approfondimenti e sviluppi anche dal punto di vista clinico.

I risultati ottenuti, infatti, non sono sufficienti, la numerosità del campione, la brevità dello studio non permettono di generalizzare l’impatto di LifeCharger sulla popolazione dei malati di Parkinson, ma certo forniscono indicazioni precise per l’avvio di una sperimentazione scientifica a più ampio spettro.