mHealth: sperimentazione per un metodo di monitoraggio di pazienti affetti da Parkinson

THINK4FUTURE s.r.l. e la Casa di Cura del Policlinico (CCP) hanno collaborato al progetto AMONTRACK – AppMONitoring and TRaining Adherenc with Chronic patientscofinanziato da Regione Lombardia nell’ambito del Bando “INNODRIVERS-S3 – Edizione 2017 – Misure A-B-C” del Programma Operativo Regionale (POR) 2014-2020, cofinanziato con il FESR, “INVESTIMENTI IN FAVORE DELLA CRESCITA E DELL’OCCUPAZIONE”. Il Centro di Ricerca partner si trova a Milano e si configura come un Dipartimento di Scienze Neuroriabilitative ed è accreditato e convenzionato con il SSN, comprende l’Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica e conta 148 posti letto accreditati con Sistema Sanitario Nazionale. È con questo Centro Clinico che Think4Future ha deciso di disegnare e poi portare avanti lo studio appena concluso, che prevedeva di attivare un sistema di monitoraggio / automonitoraggio focalizzato sulle specifiche necessità di pazienti con Malattia di Parkinson utilizzando i servizi resi disponibili attraverso LifeCharger, una app la cui finalità è di supportare le persone che soffrono di patologie croniche ad essere maggiormente proattive nel proprio percorso di cura, quindi attivamente coinvolte al fine di meglio aderire alle terapie previste (Patient Engagement).

La Malattia di Parkinson (MP) è una patologia cronica neurodegenerativa a carattere evolutivo che si caratterizza per la presenza di bradicinesia, tremori, rigidità ed altri sintomi motori e non. L’esordio della MP è solitamente asimmetrico e presenta generalmente una buona risposta alla terapia farmacologica dopaminergica (dopaminoagonisti e L-dopa). Sin dalle prime fasi di malattia, si rende necessario uno stretto monitoraggio dell’adeguata assunzione dei farmaci da parte del paziente, al fine di evitare la comparsa di fasi di blocco motorio, discinesie o altri sintomi indesiderati. Nel corso del tempo la terapia va costantemente personalizzata in base alle caratteristiche del paziente ed allo stadio di malattia. 

La MP, proprio per le caratteristiche qui sopra elencate, presenta la necessità di un monitoraggio puntuale da parte del paziente non solo in merito alla corretta assunzione della terapia (che richiede numerose prese nel corso della giornata), ma anche in merito alla presenza di sintomi patognomonici di malattia e della loro evolutività, per supportare il clinico nelle sue scelte terapeutiche. 

Obiettivo del progetto AMONTRACk è la sperimentazione di un approccio mHealth che mira ad aumentare l’engagement dei pazienti e a raccogliere dati sull’evoluzione dei sintomi di malattia di grande supporto per una valutazione agile da parte del medico curante in termini di modificazioni eventuali di terapia. Il monitoraggio dei sintomi di Malattia è stato possibile grazie alla definizione e quindi sperimentazione di specifici questionari. Questi strumenti, creati con la collaborazione di un’équipe medica specialistica, sono stati testati in un primo studio pilota con un ristretto gruppo di pazienti attraverso la app LifeCharger.

Una prima analisi è stata condotta per decidere quali fossero a livello clinico le informazioni necessarie che si intendeva raccogliere dai pazienti al fine di poter monitorare l’andamento di malattia attraverso l’utilizzo dell’applicazione. Questi sarebbero stati gli elementi chiave per lo studio di usabilità di LC e per una prima valutazione di efficacia a supporto del paziente e del suo livello di engagement. 

Le informazioni principali che si sono ritenute necessarie sono:

  • Assunzione del farmaco
  • Ritardi nell’assunzione del farmaco rispetto alla prescrizione
  • Comparsa e gravità dei sintomi tramite la compilazione di alcune domande/questionari con cadenza settimanale o quotidiana, derivanti dalla pratica clinica e che si possono similmente riscontrare in una scala validata che viene tradizionalmente utilizzata con Pazienti con MP (UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) 

Queste variabili avrebbero consentito al personale medico di valutare anche eventuali correlazioni tra la gravità dei sintomi registrati dai pazienti e la modalità (tempi, regolarità e quantità) dell’assunzione del farmaco, fornendo in questo modo un monitoraggio costante e più adatto alla valutazione da parte dei clinici di eventuali adattamenti del trattamento terapeutico, basati sulle evidenze registrate dal paziente stesso.

I sintomi considerati rilevanti sono stati valutati partendo, come già introdotto, da strumenti clinici validati e di comune utilizzo nella pratica clinica. In particolare, il personale clinico ha focalizzato l’attenzione su alcune aree affrontate dalla Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), la scala di valutazione maggiormente utilizzata dai clinici nella valutazione della prognosi della MP. Qui sotto nella tabella si possono vedere elencati i sintomi considerati e la frequenza con cui si è richiesto ai pazienti di segnalare o registrare la loro comparsa.

La selezione di determinati sintomi da registrare tramite LC direttamente da parte del paziente è stata oggetto di studio all’interno di incontri del team clinico. La scelta è ricaduta su quelli che, per frequenza di apparizione e gravità, risultano essere i più rilevanti per la Malattia di Parkinson.

Come si può notare dalla Tabella, è stata anche definita la frequenza ideale con cui i sintomi selezionati richiedessero una valutazione da parte del paziente per un monitoraggio efficace e continuativo della malattia: sono stati quindi creati questionari specifici somministrati in 3 tempistiche differenti a seconda del tipo di sintomo specifico (Quotidiano, Settimanale o Contestuale al manifestarsi del sintomo):

  • Questionario contestuale: si richiede al paziente e gli si dà la possibilità di registrare con qualche semplice touch un sintomo specifico nel momento stesso in cui esso si presenta, valutandone l’intensità/gravità;
  • Questionario giornaliero: si chiede al paziente di valutare ogni sera l’andamento di quattro sintomi durante l’intera giornata. Questa valutazione giornaliera comincia ad introdurre nella valutazione l’impatto sulla qualità della vita rispetto al singolo sintomo;
  • Questionario settimanale: si chiede al paziente di valutare nel suo complesso l’andamento di alcuni sintomi di malattia durante la settimana appena conclusa. In questo caso, dando uno spazio di valutazione più ampio nel tempo, si chiede implicitamente al paziente di valutare alcuni aspetti che hanno una ricaduta importante nella rappresentazione della propria qualità della vita (QoL).

Si è lavorato per proporre le domande e le risposte correlate in maniera semplice cercando di avvicinarsi il più possibile al linguaggio del paziente (semplificazione testuale).

Oltre a frequenze di rilevazione diverse da sintomo a sintomo, si è valutata e definita contestualmente la modalità di “misurazione” più semplice ed intuitiva per i pazienti. In particolare, due sono le modalità di misurazione utilizzate a seconda dei sintomi specifici:

  • La scala Likert su 5 livelli (0-1-2-3-4), compilabile con un semplice tocco della mano risulta essere molto semplice e quindi consigliabile nel contesto dei questionari settimanali che presentano un check su un numero di sintomi molto più ampio rispetto al questionario giornaliero;
  • per alcuni sintomi da rilevare si è proceduto indagando prima la variabile Presenza/Assenza (Sì-No) del sintomo, e introducendo solo dopo (nel caso di un Sì) un’indagine sul livello di gravità del sintomo che si è presentato. In questo modo si è rispettata la valutazione su 5 livelli, equivalendo l’Assenza del sintomo allo 0 della Likert e valutando successivamente la gravità in 4 Livelli. Per ogni livello di gravità sono stati predisposti brevi testi esemplificativi.

SI riportano qui di seguito alcune schermate a titolo esemplificativo al fine di riconoscere i cinque gradi di valutazione proposti per ogni misurazione:

Il team multidisciplinare di CCP, composto da clinici (medici neurologi, geriatri e operatori sanitari) e non-clinici (tecnico bioingegnere), alla luce dei parametri definiti per la rilevazione di eventi sintomatici e delle funzionalità di LC, ha supportato gli sviluppatori dell’azienda Think4Future nel delineare le caratteristiche di un Reporting tool, utile al clinico per valutare l’andamento delle terapie proposte al paziente, la sua aderenza ad esse, la coerenza di quanto riportato con riscontri clinici oggettivi.

Il tool di reporting è costituito principalmente da un calendario, sul quale vengono tracciati:

  • Orari di assunzione
  • Nomi dei farmaci
  • Tipo di risposte date
  • Ritardi nell’assunzione dei farmaci o nella compilazione dei questionari

Alcune specifiche:

Ritardi e gravità degli scostamenti nella somministrazione dei farmaci sono stati evidenziati grazie all’utilizzo di colori, il cui significato è stato opportunamente spiegato all’interno di una legenda.

Ogni colore rappresenta quindi un intervallo di tempo specifico, attentamente valutato e definito dal personale clinico (neurologo). L’evidenza di questi colori, all’interno della grafica del report, comunica in modo chiaro al personale clinico un quadro esaustivo del grado di compliance dei pazienti in occasione del monitoraggio (anche da remoto). I colori, in modo convenzionale, seguono una scala cromatica intuitiva (dal Verde al Rosso si passa quindi da ritardi e scostamenti accettabili a ritardi e scostamenti gravi).

Nella figura che segue si può notare un esempio: questo Report mostra per alcune settimane del mese di agosto la presa assunzione dei farmaci registrata dal paziente.

Il colore grigio, indica che il farmaco è stato preso fuori dal programma, con un ritardo che supera i 120 minuti

La legenda resta sempre a disposizione del medico.

Per quanto riguarda la definizione di intervalli di gravità dei sintomi si sono invece scelti, in base all’intensità ed alla percezione soggettiva da parte del paziente, diversi livelli e quindi colori. Anche in questo caso la scala dal verde al rosso indica l’accrescere della gravità /pericolosità.

Nella figura che segue si può notare un esempio: questo Report mostra per alcune settimane del mese di agosto le indicazioni registrate ad un Questionario Settimanale dal paziente.

Nel caso in cui il colore connesso alla gravità del sintomo non compaia, questo indica che il paziente ha registrato che lo specifico sintomo NON è comparso (Presenza/Assenza, come si accennava sopra)

I risultati conseguiti dallo studio pilota del progetto “AMONTRACk” sono incoraggianti: i pazienti cronici con MP che hanno utilizzato LifeCharger hanno infatti apprezzato lo strumento e sono stati più puntuali nella raccolta delle informazioni rispetto ad altri strumenti (diario cartaceo). Le misurazioni sono state raccolte attraverso scale validate, quali la Scala di Usability (SUS) e la scala di valutazione del Patient Engagement (PHES), nonché attraverso conteggi e misurazioni effettuate dai report tool.

AMONTRACk ha permesso di creare uno strumento innovativo che già dallo studio pilota ha consentito di evidenziare che questo tipo di monitoraggio continuativo tramite App:

  1. È accessibile ai pazienti cronici e risulta già avere raggiunto un buon grado di usabilità. Inoltre, grazie ad alcune semplificazioni che sono state suggerite dai risultati dello studio, si presume che possa migliorare ulteriormente in questo aspetto.
  2. Ha ottenuto buoni riscontri da parte di personale clinico e non clinico (familiari, caregiver) coinvolto nella cura dei pazienti.
  3. Ingaggia il paziente, che risulta più puntuale nella rilevazione dei sintomi.

Alla luce di questo ultimo punto, si presume che lo strumento potrà essere molto utile al personale clinico nella valutazione periodica dell’andamento della malattia e nelle eventuali modificazioni di terapia. Si intende quindi procedere verso uno studio scientifico clinico che coinvolga un maggior numero di pazienti, e che preveda tempi di utilizzo più estesi dello strumento da parte dei soggetti che verranno coinvolti, con lo scopo di dimostrarne l’efficacia e quindi la validità in ambito clinico.Segnala

Lascia un commento